根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章和政策规定，甲方与乙方在自愿、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议，并承诺共同遵守。
第一章 总 则
第一条【基本要求】 甲乙双方应当严格执行国家、四川省和统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人依法享受医疗保障待遇。
第二条【适用范围】 乙方为城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等参保人以及医疗救助对象（以下统称“参保人”） 提供医疗保障服务，适用于本协议。
第三条【服务内容】 乙方提供的医疗保障服务内容为（ ）。
（一）城镇职工基本医疗保险普通门诊；
（二）城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹；
（三）城乡居民基本医疗保险门诊统筹；
（四）一般诊疗费（包括门诊诊察费）；
（五）大学生基本医疗保险门诊医疗；
（六）门诊特殊疾病认定服务；
（七）门诊特殊疾病治疗服务；
（八）家庭病床；
（九）住院；
（十）城镇职工生育；
（十一）城乡居民生育；
（十二）康复医疗；
（十三）儿童先心病外科治疗；
（十四）儿童先心病介入治疗；
（十五）儿童白血病治疗；
（十六）日间手术；
（十七）互联网+医疗服务；
（十八）异地就医；
（十九）重特大疾病认定服务；
（二十）重特大疾病治疗服务；
（二十一）医疗救助。
乙方应当依法取得医疗机构资质，按照卫生健康行政部门、中医药主管部门等核准的诊疗科目提供医疗服务，按规定配备卫生技术人员和医疗服务设施设备。
第四条【甲方权利】
（一）有权按照法律法规规章和政策规定对乙方开展协议管理；
（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查、绩效考核和会计核算所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格，相关成本、资源消耗等数据资料；
（三）有权对乙方申报的医疗费用进行审核，对乙方及其工作人员的医疗服务行为和相关医疗费用进行稽核检查，对乙方履行医保协议等情况进行考核；
（四）有权委托符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；
（五）有权督促乙方履行协议，调查、处理乙方违约行为，根据协议约定，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付违规费用（已支付的予以追回）、要求支付违约金、中止协议、解除协议等处理；
（六）有权向医疗保障、卫生健康、市场监管、中医药管理等部门、上级医保经办机构和社会公众通报乙方履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；
（七）法律法规规章规定的其他权利。
第五条【甲方义务】
（一）贯彻医保政策规定，加强医保基金管理，维护参保人合法权益；
（二）建立集体谈判协商机制，根据医保基金收支情况合理确定医保基金预算金额、智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订医保协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；
（三）制定完善经办规程，为乙方提供优质高效的医疗保障服务；
（四）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，组织乙方有关人员开展医保培训；
（五）按协议约定及时向乙方拨付医保费用，对因参保人就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿；
（六）对乙方违规费用的处理进行解释说明；
（七）遵守个人信息保护和数据安全有关规定，保护参保人个人信息、乙方商业秘密；
（八）及时向社会公布签订医保协议的定点医疗机构名单；
（九）法律法规规章规定的其他义务。
第六条【乙方权利】
（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人医疗费用中应由医保基金支付的费用；
（二）有权要求甲方履行协议；
（三）有权要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请复核；
（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；
（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；
（六）有权对完善医保协议提出意见建议；
（七）法律法规规章规定的其他权利。
第七条【乙方义务】
（一）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定，为参保人提供合理、必要的医疗服务；
（二）规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人合法权益；
（三）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；
（四）建立与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；
（五）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职管理人员；100张床位以上的医疗机构应设置医保管理部门，配备专职工作人员。实施医保管理、开展打击欺诈骗保等政策宣传、公布咨询电话，提供咨询服务；
（六）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识，设置医疗保障服务窗口和意见箱，宣传基本医疗保障主要政策、医保凭证使用流程及本协议重点内容，执行实名就医购药，核验参保人医保凭证，如实向参保人出具费用单据和相关资料，规范票据管理；
（七）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格，相关成本、资源消耗、薪酬分配等数据资料；向甲方传输参保人就医、结算、出院情况及其他相关信息，保证提供的材料和信息的真实、准确、完整；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（八）保护参保人个人信息，确保医保数据安全；
（九）法律法规规章规定的其他义务。
第八条【总额预算】 甲方根据医保政策规定开展医保基金总额预算管理，完善预算办法、健全管理机制，实行总额预算额度与医疗服务质量管理、协议履行情况、绩效考核结果等关联管理。
第九条【预付资金】 甲方根据乙方上年度医保协议履行等相关情况，结合实际，可以向乙方预拨一定额度预付金，缓解其资金垫支压力。在突发疫情等紧急情况时，可按国家规定预拨专项资金。
乙方应当按照《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》及统筹地区规定的预付条件和预付标准申请预付金，预付金应当用于支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。
第十条【协商谈判】 甲方与乙方建立协商谈判机制，就签订协议、服务内容、付费方式、结算标准等相关事宜进行谈判协商，促进医疗机构集体协商。
第十一条【风险共担】 甲方与乙方建立健全医保基金风险共担机制，探索推行医保管理激励约束。甲方根据协议约定、乙方考核结果等，推进医保基金风险分担、激励约束工作。
第十二条【集中采购】 按照统筹地区医保政策规定，乙方被确定为药品、医用耗材集中采购医疗机构的，应严格执行药品、医用耗材集中采购政策，包括四川省药品、医用耗材集中采购实施方案以及带量采购相关规定等。乙方应当积极参与带量采购，保证完成约定采购数量，不得以任何理由拒绝中选产品进入医疗机构、拒绝使用，并按期足额归还甲方预付的货款。甲方对乙方药品、医用耗材的集中采购和使用情况进行考核
第十三条【进销存管理】 乙方严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立进销存登记制度和进销存管理信息系统，建立与实际情况一致的购进、销售、库存电子台账（包括科室领取使用台账，下同），留存凭证和票据，相关信息数据可追溯。电子台账一般应包括通用名称、医保信息业务编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息。
乙方应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请、审核及登记制度，按规定保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、增值税发票等），向参保人提供使用记录。不能全部列明的，应当附销售货物或者应税劳务清单，并加盖供货单位发票专用章、注明税票号码。发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。发票按有关规定保存。
乙方药品、医用耗材申报数量不得大于其销售数量。
第十四条【医保医师管理】 甲方按照国家、四川省和统筹地区相关要求开展医保医师管理。乙方应将医保医师名单报送甲方，甲方按规定纳入管理。乙方的医保医师应具有相应专业资质，注册地应在乙方（符合规定的医联体医师除外），并通过乙方成功申请医保医师国家编码。医保医师应当严格执行医疗保障政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。
第十五条【门诊慢特病】 乙方提供门诊慢性病、特殊疾病病种（以下简称门诊慢特病）认定服务的，应严格按照门诊慢特病病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定证明。乙方应加强门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用。
第十六条【异地就医】 乙方应为异地就医参保人提供与本地参保人一致的医疗服务，配合做好医疗费用手工报销线上办理等事项。乙方为异地就医直接结算定点医疗机构的，应严格执行异地就医结算相关规定，做好政策宣传及异地就医直接结算服务。
乙方为异地就医参保人提供医疗服务的情况，甲方纳入本地统一管理和考核。
第十七条【互联网+医疗服务】乙方经卫生健康行政部门或中医药主管部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动，应向甲方申请备案。乙方应完整保存患者诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现就医诊疗、处方开具、处方流转、费用结算、药品配送等全程可追溯。
乙方为参保人提供“互联网+”医疗服务复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，甲方按“互联网＋”医疗服务医保支付相关政策与乙方结算。
第十八条【医疗救助】 乙方应当按照统筹地区医疗救助有关政策规定为救助对象提供医疗救助服务，甲方按规定向乙方结算医疗救助费用。
第二章 医保信息建设
第十九条【信息接口】 甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范，乙方严格按照技术标准、接口规范做好本单位医保信息系统建设，实现医保费用联网结算。
乙方自主选择运行维护供应商，开展医保信息系统对接、联网工作，安装和维护费用由乙方承担。甲方不得以任何名义收取费用及指定供应商。乙方应按规定配合甲方使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。
第二十条【结算设备】 乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备，支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用。乙方应加强对医保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。
乙方应保证本单位医保信息系统与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
乙方新增结算设备，应向甲方备案。解除或终止协议时，乙方应妥善处置结算设备。
第二十一条【信息变更】 协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、统一社会信用编码、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，并提供批准变更文件（或证照）的原件、复印件及甲方要求的其他资料。同时，乙方应通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口进行变更申请。其他一般信息变更（包括但不限于医疗服务项目、检查检验设备等）应及时书面告知。对新增医疗设备、新开展的医疗服务项目，且收费的，乙方应按统筹地区有关规定进行备案。经甲方审核符合备案规定的，从备案之日起发生的费用按规定纳入医疗保障基金支付。未备案或经甲方审核不符合备案规定的，不得纳入医疗保障基金支付。
乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：
（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；
（二）乙方涉嫌违法违规违约处于稽核检查期间的；
（三）乙方因违法违规违约被解除协议后，通过变更名称、法定代表人、主要负责人等方式提出变更备案申请的；
（四）法律法规和规章规定的其他情形。
第二十二条【医保信息业务编码标准数据维护】 甲方应严格按照国家、省医保信息业务编码管理要求，做好医保信息业务编码标准数据库的运维管理工作。乙方应严格按照国家、省医保信息业务编码标准相关规范，按期推进医保信息业务编码标准的落地应用工作，及时、准确、规范地做好国家医保信息业务编码本机构基础信息的动态维护和相关数据的传输工作。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医疗费用不纳入医保支付的，由乙方自行承担。
第二十三条【信息传输】 乙方应建立医生（护理）工作站，保证医嘱、护理工作记录的可追溯性。参保人入院时，乙方须24小时内完成病案信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。
乙方应当按照甲方要求，实时将参保人发生的诊疗服务、医疗费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担。
第二十四条【应急处置】 甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响参保人就医的，应及时通知对方启动应急预案，保障参保人合法权益。
第二十五条【分支机构】 乙方设置的分支机构需纳入本协议管理的，应向甲方提出书面备案，经甲方审核同意后，其分支机构医疗服务方可按规定纳入医保基金支付。未经甲方备案，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算。
第三章 医保目录管理
第二十六条【医保目录】 乙方应做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录（以下简称医保目录）的对应工作，执行统筹地区的医保支付政策。
乙方应当严格执行医保目录规定，优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目，超出医保目录发生的医疗费用，甲方不予支付。
乙方诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量不得大于其实际提供数量。
第二十七条【药品管理】 乙方应当采取措施规范药品使用，纳入医保报销的用药应遵循药品说明书，执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药依据。乙方超出药品适应证、限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
乙方医生开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
乙方应当鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中质优价廉的药品。
第二十八条【药品“双通道”管理】 乙方应当按照国家规定和本机构功能定位、临床需求、诊疗能力等，及时配备、合理使用谈判药品。
国家谈判药品支付标准包括医保基金和参保人共同支付的全部费用，乙方不得擅自增加参保人负担。集中采购药品支付标准和其他药品支付标准应按照相关文件执行。
第二十九条【处方管理】 乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定调配销售处方药，认真做好处方的开具、调剂、保管工作以备核查。允许参保人凭处方到定点零售药店购药。外配处方应当为机打处方或规范的手写处方，并加盖乙方专用章。
第三十条【医疗机构制剂】 乙方根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂（以下简称“医疗机构制剂”），其申报、调整和管理，应严格执行《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂支付管理暂行办法〉的通知》（川医保规〔2021〕24号）相关规定。乙方纳入医保基金支付范围的医疗机构制剂，按“乙类药品”管理，限乙方使用或药品监督管理部门规定的调剂范围内使用。
第三十一条【医疗服务项目】 乙方应严格执行医疗服务项目编码、名称、项目内涵、除外内容、说明、计价单位、收费标准等相关规定，新增医疗设备、新开展的医疗服务项目，应按本协议约定向甲方备案。
乙方使用中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科诊疗项目等，应严格掌握适应证，记录相关诊疗的必要性，记录治疗部位、次数、疗程等明细信息，并在病历中作必要记录。
乙方为定点医疗康复机构的，应按照统筹地区有关规定为参保人提供医疗康复服务，甲方将符合规定的医疗康复项目纳入医疗保障支付范围。
第三十二条【辅助检查】 乙方应严格掌握各种辅助检查的适应证和禁忌证，不得将大型仪器检查项目（CT、MRI等）、非必要的检验项目等作为常规检查。
乙方应当按照《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，合理利用参保人在其他医疗机构所做的检查化验结果，避免因不必要的重复检查而增加参保人负担。
第三十三条【植入器材使用记录】 乙方应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请、审核及登记制度，按规定保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、增值税发票等）并向参保人提供使用记录查询服务。
第四章 医疗服务行为规范
第三十四条【诊疗服务】 乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康、中医药等部门有关规定，按照核准的诊疗科目提供医疗服务。合理检查、合理用药、合理诊疗，控制医药费用不合理增长，减轻参保人个人负担。乙方不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。
第三十五条【就医核验】 参保人就医时，乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人的身份证和医保电子凭证或社会保障卡等，做到人证相符，参保人就医时的身份证复印件归入病历档案中。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。特殊情况下为他人代购药品的，乙方应当要求其出示本人和被代购人身份证并做好登记。
乙方不得收集、留存参保人医疗保障凭证。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第三十六条【出入院管理】 乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人办理住院手续，为符合出院条件的参保人及时办理出院手续，结算医疗费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人办理住院治疗，不得因结算方式调整（含定额标准调整）、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院。
乙方不得分解住院、挂床住院。参保人住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。
乙方为参保人办理入出院手续时，应严格按医保信息系统要求上传相关信息（包括是否转院、是否特殊病种、是否死亡及医疗类别等）。因乙方上传入出院信息错误导致参保人经济损失的，由乙方负责解决。
第三十七条【不正当方式就诊和办理住院】 乙方不得采取不正当方式招揽、诱导、截留参保人就诊或办理住院。乙方有下列行为之一的，视为采取不正当方式招揽、诱导、截留参保人就诊或办理住院：
（一）擅自减免起付标准；
（二）擅自减免医保结算后应由个人负担的费用；
（三）为住院病人、门诊特殊疾病病人发放实物或返还现金、储值卡、购物卡、消费券等；
（四）以义诊或健康体检为名，招揽参保人就医或住院；
（五）通过实施不符合医保政策规定的虚假宣传，诱导或推介参保人就医或住院；
（六）其他诱导就医或住院的行为。
第三十八条【在床率】 乙方为参保人提供住院医疗服务时，参保人在床率应达到协议约定值。
第三十九条【诊疗记录】 乙方应当按照卫生健康行政部门、中医药主管部门相关要求为参保人建立病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同）、诊断、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等，下同）和票据、结算清单等七项记载医疗服务内容的资料相吻合（简称“七吻合”，下同），并与实际使用情况相符合。
第四十条【转诊转院】 乙方应当建立健全双向转诊转院制度，落实分级诊疗制度。确因医疗技术和设备条件限制，参保人需转往统筹地区以外的医疗机构治疗的，按照甲方相关规定办理。无正当理由，乙方不得要求参保人在同级医疗机构间转诊转院。
第四十一条【知情同意权】 乙方应当保证参保人知情同意权，提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应经参保人或其近亲属、监护人签字同意确认。急诊、抢救等特殊情形除外。
第五章 医疗费用结算、审核与拨付
第四十二条【医疗收费】 乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，规范医疗收费，公示所有医药价格与收费标准。
乙方应合规收费，不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人自费，也不得诱导参保人在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号缴费。
第四十三条【住院预付金】 乙方收取参保人住院预付金的金额不能低于起付标准，原则上也不得超过预计医疗费总额的30%。
第四十四条【费用结算】 乙方应当按照医保政策规定为参保人实时联网结算医疗费用，出具医疗收费专用票据。属于参保人个人承担的费用，由参保人直接与乙方结算，属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按规定与甲方结算。参保人未联网直接结算的医疗费用，在消除不能联网直接结算因素后由乙方补结算。
乙方按国家相关政策规定实行非公立医疗机构医疗服务项目市场调节价的，执行与公立医院相同的医保约束和支付政策，甲方以不高于同级别公立医院医保支付标准与其结算医保费用。
第四十五条【费用查询】 乙方为参保人办理医疗费用结算及出院手续时，应如实提供医疗费用结算单据和相关资料。乙方应为参保人提供查询服务或渠道，并承担其解释工作。
第四十六条【费用申报】 乙方应于每月前5个工作日内向甲方发起医疗费用清算申请。乙方在发起医疗费用清算申请后的当月内，应向甲方报送加盖乙方公章或医保业务专用章的上月清算申请表、医疗收费专用票据等相关资料（乙方开具电子票据的，不向甲方提交医疗收费专用票据）。
乙方逾期未申报医疗费用，甲方采取电话、书面函告等方式通知乙方。经甲方两次通知后10个工作日内，乙方仍未按规定申报的，甲方可不予受理、不予结算支付相关费用。
第四十七条【付费方式改革】 甲方结合统筹地区实际，适时推行住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值付费（DIP）等付费方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院费用按床日付费，门诊费用按人头付费等多种复合式付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。乙方应按照甲方要求，配合推进医保付费方式改革。
第四十八条【付费方式】 甲乙双方应严格执行统筹地区医保结算管理相关规定。乙方与参保人结算医疗费用后，甲方采取下列（ ）付费方式与乙方结算医保费用：
（一）按病种付费；
（二）按病种分值付费（DIP）；
（三）按病组分值付费；
（四）按疾病诊断相关分组（DRG）付费；
（五）按服务项目付费；
（六）按住院床日付费；
（七）按人头付费；
（八）其他。
甲方对部分项目、病种实行定额结算的，乙方不得将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费，也不得以定额为由降低参保人的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。乙方将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的，乙方应将相关费用退还参保人。
第四十九条【院内审核】 乙方应当按照医疗保障、卫生健康、中医药等有关部门政策规定，建立健全医保费用内部审核制度，规范医疗服务行为和医疗保障基金使用行为，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。乙方应当定期对本单位申报的医保费用进行分析，加强内部科室和医务人员的管理，防止服务不足和过度医疗，保证服务质量和参保人权益，不得推诿拒收病人、不得转嫁医疗费用。
第五十条【医保审核】 甲方不断完善医疗费用审核制度，加强对乙方医疗费用的审核。
（一）甲方通过智能网审、人工复审和组织第三方专家评审等方式对乙方申报的住院、门诊特殊疾病等医疗费用进行审核。
（二）甲方对乙方违反医疗保障政策或本协议约定所产生的医疗费用进行审核扣款，并通过信息系统提示乙方。智能网审完成后，乙方应按照信息系统提示的时间内（遇法定节假日及系统停机顺延）向甲方提交对智能审核结果存在异议的部分的文字说明、检验报告等材料供甲方人工复审时参考；乙方逾期未提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金额及扣款事由。
（三）甲方开展医保审核大数据分析，对增长快、用量大、费用高的诊疗项目、药品、医疗耗材等进行病案抽查，对抽查发现的违规费用不予支付。
（四）甲方建立医疗费用第三方评审机制，加强对医疗费用的审核。乙方对审核扣款存在异议，可向甲方提出第三方专家评审申请，并提交文字说明、检验报告等材料。乙方在接到第三方评审通知的5个工作日内（遇系统停机等特殊情况顺延），准备好评审资料，配合甲方完成第三方评审工作。对第三方评审结论，甲乙双方均不得提出异议并按该结论履行。
第五十一条【费用拨付】 甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。
甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。
第五十二条【基金对账】 甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。
甲方不予支付的费用及乙方按协议约定向甲方支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。
第五十三条【财会管理】 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。
乙方应设立专门的财务机构，配备具有从业资格的人员担任会计、出纳工作。不具备条件的，应委托经批准设立从事会计代理记账业务的中介机构代理记账。
乙方的各项收支应当遵守《人民币结算账户管理办法》《现金管理暂行条例》及实施细则的要求。严禁使用现金支付方式结算各项药品、医用耗材购置款项。
第五十四条【质量保证金】 为确保乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，经甲乙双方商定，采取第（ ）种方式确定乙方当年度的医保服务质量保证金：
（一）甲方预留乙方拨付费用的 %；
（二）乙方向甲方缴纳保证金。
甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金。
乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金予以抵扣。不足抵扣的，由乙方补足。
第五十五条【医疗纠纷费用】 参保人与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
在涉及医疗费用的医疗纠纷处理终结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经合法有效的法律文书确认乙方有责任的，乙方责任范围内及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。乙方与参保人就医疗纠纷未经第三方合法处理机构自行达成和解协议的，须乙方提出申请并提交纠纷相关资料，由甲方根据纠纷实际情况审核决定。
第五十六条【结算资料存档】 乙方应按照档案管理有关规定，按年度将参保人医疗费用结算票据、出院诊断证明等医疗保障结算资料存档归卷，并保存10年，以备甲方随时核查。
医疗费用结算票据等相关结算资料须加盖乙方公章或医保业务专用章。
第六章 稽核与考核
第五十七条【医保稽核】 甲方按照国家、省和统筹地区相关规定，加强医保精细化管理，建立健全医保稽核制度、完善稽核流程、规范稽核程序，依法依规开展稽核。
甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查组等，下同），可定期、不定期对乙方履行医保协议等情况进行稽核检查。稽核对象延伸至乙方的内部科室和医务人员。
第五十八条【稽核实施】 甲方或甲方委托的第三方实施稽核检查时，应确保稽核人员不少于2人，并主动表明身份、出示医保稽核工作证件。甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩序，不得泄露乙方的商业秘密和个人信息，也不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或者信息用于医保管理以外的其他目的。
乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场签字确认并加盖公章。拒绝签字或盖章的，稽核人员应在稽核检查结果上注明拒绝情况。
稽核检查完毕后，甲方应及时将稽核检查结果反馈给乙方。
第五十九条【医保考核】 甲方按照国家和四川省相关规定加强对乙方执行医保政策、履行医保协议、落实医保改革任务等情况的考核，突出对乙方医疗服务行为、医疗服务质量和医疗费用控制的考核评价。
甲方加强考核结果应用，将乙方的考核结果与医保付费、稽核检查、协议管理等关联，与乙方年终清算、质量保证金退还、医保资金预付和协议续签等挂钩。
甲方或委托的第三方可以对乙方开展参保人满意度评价。
第六十条【智能监管】 甲乙双方应当充分利用医保智能监控系统（含智能审核系统，以下简称：监控系统）监管医疗服务行为，不得影响参保人结算。甲方设定监控系统规则时，应征求乙方的意见，确定后应告知乙方。
监控系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方不予支付违规费用，已经支付予以追回，其中，涉及乙方已申报但尚未支付的费用，甲方可通过系统直接进行处理。甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理。
统筹地区医疗保障信息系统管理部门可以对乙方信息管理情况进行监督检查，采取在线监控系统、医保大数据分析等方式对乙方和乙方医务人员提供的医疗服务行为、服务过程（住院、门诊慢特病等）及医疗费用实行事后、事中、事前监管。
第六十一条【监管联动】 甲方应当加强与卫生健康等部门联动协作、共享信息数据，有序推进医疗“三监管”（加强医疗机构综合监管、医务人员持续监管、医疗行为动态实时监管）。原则上，因同一事项同一时期对乙方实施的核查应当联合进行，避免重复、多头检查。
根据推进医疗保障监管工作全省联动要求，甲方有权对乙方为四川省本级参保人或四川省其他统筹地区参保人提供的医保服务及产生的医疗费用进行监督检查，并将检查结果移交省本级或省内其他统筹地区医疗保障经办机构进行处理（涉及异地就医直接结算的，甲方按照异地就医相关规定开展调查处理），并实行处理结果互认和同步执行。
第六十二条【重大风险处置】 甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人权益造成重大风险的，有权要求乙方配合稽核检查。稽核检查期间，可以暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、中止本协议，直至检查处理结束。甲方中止协议原则上不超过6个月，特殊情况报甲方主要负责人批准后可适当延长（涉及行政调查、刑事侦查等除外）。查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理。相关情况应及时向同级医疗保障行政部门备案。
第六十三条【监管信息报送】 乙方应按规定向医疗保障行政部门报送医保基金监管所需以下信息：
（一）年度医疗收入、增幅，支出、增幅，医保基金付费总额、增幅；门诊次均费用、增幅；住院次均费用、增幅；
（二）月度门诊收入、增幅，门诊收入中来自医保基金的金额、增幅；住院收入、增幅，住院收入中来自医保基金的金额、增幅。
乙方受到医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门行政处罚的，应在行政处罚决定书送达之日起30个工作日内报送行政处罚相关信息。
第七章 违约责任
第六十四条【履约监督】 甲乙双方均应履行本协议，依照国家、省和统筹地区有关法律法规规章等规定，监督对方执行有关医疗保障政策和履行医保协议情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为。
第六十五条【甲方违约责任】 甲方有下列情形的，乙方要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按规定向乙方提供咨询查询服务的；
（三）未按协议约定拨付医保费用的；
（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明的；
（五）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（六）其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。
第六十六条【乙方违约责任】 甲方根据乙方违约情节的轻重，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付违规费用、要求乙方支付违约金、中止协议、解除协议等处理。因乙方违约造成的损失，由乙方全部承担。
（一）【限期整改】乙方有下列违约情形之一的，甲方约谈乙方，要求其限期整改：
1.未按本协议约定为参保人提供合理、必要医疗服务的；
2.未公示本单位医药价格与收费标准、未向社会公开医药费用及费用结构等信息，或未公布投诉举报渠道的；
3.未建立与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，或未健全考核评价体系；
4.未开展医保政策内部培训，或未定期检查本单位医保基金使用情况的；
5.主要负责人未负责医保工作，或未配备专（兼）职管理人员的；
6.100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门，或未配备专职工作人员的；
7.未按要求开展打击欺诈骗保等政策宣传、未公布咨询电话或未提供咨询服务的；
8.未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识，未设置医疗保障服务窗口和意见箱的；
9.未加强门诊慢特病患者健康管理，或未规范门诊慢特病患者诊疗流程和标准的；
10.属于异地就医直接结算定点医疗机构，但未向异地就医结算参保人提供直接结算服务、做好政策宣传，或者异地就医参保人的医疗费用明显高于本地同类病例的；
11.未按甲方接口标准、接口规范做好本单位医保信息系统建设的；
12.未按要求配置必备的医保费用结算设备，或不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；
13.未建立医生（护理）工作站，保证医嘱、护理工作记录可追溯的；
14.未按本协议约定制定医保信息系统故障应急预案的；
15.未优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目的；
16.未按照本协议约定及时配备、合理使用谈判药品的；
17.未执行处方开具、调剂、保管制度或门诊处方外配制度的；
18.未按照《医疗机构检查检验结果互认管理办法》规定，合理利用其他定点医疗机构出具的检查化验结果的；
19.未按规定收取住院预付金的；
20.未按本协议约定向参保人提供医疗费用结算单据、相关资料，或未提供查询服务、渠道、做好咨询解答工作的；
21.未规范票据管理的；
22.药品、医用耗材进销存比率大于105%且小于等于110%，或大于等于90%且小于95%的；
23.诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于105%且小于等于110%的；
24.拒绝为符合联网直接结算条件的参保人刷卡、扫码就医，或拒绝为符合补刷卡条件的参保人补刷卡结算的；
25.其他未按本协议要求落实管理措施，且未造成基金损失的。
（二）【暂停拨付】乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：
1.属于药品、医用耗材集中采购医疗机构，但未严格履行本协议集中采购约定的（包括但不限于带量采购合同量未完成、违规线下采购、未按期足额归还预付货款等）；
2.协议期内，首次违反本协议财会管理约定，或首次发生使用现金支付方式结算药品、医用耗材购置款项的；
3.协议期内首次在床率低于协议约定值50%的；
4.未做好医保信息系统安全隔离措施的；
5.未按要求及时结算医疗费用，或结算票据、出院诊断证明等相关结算资料未加盖乙方医保业务专用章的；
6.未在规定时间内返还甲方预付资金，或未按期足额归还甲方预付的集中采购货款的；
7.在规定时间内未及时清退违规医疗费用，或未支付违约金的；
8.未按要求推进医保付费方式改革的；
9.未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作的；
10.未及时处理举报投诉问题的；
11.诱导参保人在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号缴费的；
12.将应当由医疗保障基金支付的合理医疗费用转嫁给参保人个人自费，或将超过限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的；
13.将甲方不予支付的费用及向甲方支付的违约金等，作医保欠费处理的；
14.其他违反医疗保障政策或医保协议约定，情节较轻的。
（三）【不予支付违规费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的1倍支付违约金（相关违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次1000元向甲方支付违约金）：
1.将超出医疗保障服务内容产生的费用纳入医疗保障基金支付的；
2.协议期内，首次发生超出卫生健康行政部门批准的执业范围、诊疗科目开展医疗服务的；
3.违反卫生健康行政部门规定，逾期未校验《医疗机构执业许可证》的；
4.药品、医用耗材进销存比率大于110%且小于等于120%，或大于等于80%且小于90%的；
5.诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于110%且小于等于120%的；
6.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于100%且小于等于120%的；
7.发生不合理检查、不合理治疗、不合理用药的；
8.未保障参保人的知情同意权，或未履行医保基金支付范围以外的医药服务由参保人或家属签字同意手续的；
9.违反医保目录规定，将超出医保目录或标准范围的费用纳入医保基金支付的；
10.推诿、拒收参保人，或减少必要服务、降低服务标准的；
11.收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因，或者因乙方过错将应当由第三方责任人承担的医疗费用纳入医保支付的；
12.未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；
13.未按规定正确上传出院病人疾病诊断等信息，高靠医保结算标准的；
14.未严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
15.未按规定保存医疗保障结算资料的；
16.不配合审核、稽核、考核，不按要求提供医疗服务相关资料，或不在稽核文书上签字确认并加盖公章的；
17.未按《病历书写基本规范》记录病历的；
18.将不符合医保政策规定的外检项目纳入医保支付的；
19.经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；
20.其他造成医保基金损失的行为。
（四）【不予支付违规费用】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金（相关违约行为不涉及费用但属于依约应当支付违约金的，按每次2000元向甲方支付违约金）：
1.误导宣传、错误解释医疗保障政策规定，损害参保人权益造成参保人群访、缠访的；
2.药品、医用耗材进销存比率大于120%或小于80%的；
3.诊疗项目服务、医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量比率大于120%的；
4.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计1万元以下的；
5.协议期内，首次发现非重大信息变更未在规定时间申报备案的；
6.协议期内首次违反入院、出院和重症监护病房收治标准、首次违反按病种付费、按床日付费约定的；
7.将超出药品适应证、特殊限定范围或缺乏相关依据的费用纳入医保基金支付的；
8.将不符合医保支付规定的医疗机构制剂纳入医保基金支付的；
9.将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的；
10.未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应证，或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；
11.未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保障基金支付费用的；
12.违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位，并纳入医保基金支付的；
13.未规范开展植入器材使用管理、登记或保存相关资料的；
14.药品、医用耗材等违反规定加价销售，或者其他违反医疗收费规定的；
15.将不符合规定的医疗康复项目纳入医疗保障支付范围的；
16.违反医疗救助相关政策，将不符合规定的费用纳入医疗救助资金支付的；
17.将不具备医保结算资格的分支机构医疗费用纳入医保基金支付的；
18.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在1万元以下，或当次检查违规费用累计2万元以下的（单人次指单个参保住院人次；单项指单项检查、检验、治疗、手术、药品等，下同）；
19.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在2万元以下，或当次检查违规费用累计4万元以下的；
20.协议期内，首次未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求做到信息真实性、完整性的；
21.违反医疗保障信息系统管理规定，违规操作造成医疗保障基金损失的；
22.发生医疗纠纷未向甲方报告或将不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保障基金支付的；
23.发生分解住院、挂床住院的；
24.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金支出的；
25.分解项目收费、重复收费、套用收费或超标准收费的；
26.为参保人提供服务的医务人员，其执业地点不在乙方或不具备相应服务资质的；
27.未按规定向甲方进行医保医师备案、不符合备案规定，或者被停止医保结算资格的医师、注销医保医师备案信息的医师为参保人诊治产生相关费用的。
（五）【中止协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规费用的3倍要求乙方支付违约金；同时，甲方中止乙方本协议1个月（中止协议处理，可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容，下同）：
1.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在1万元以上2万元以下，或当次检查违规费用累计2万元以上10万元以下的；
2.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在2万元以上4万元以下，或当次检查违规费用累计4万元以上20万元以下的；
3.协议期内，首次发生未建立进销存登记制度、进销存台账、进销存管理信息系统的；
4.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计1万元以上2万元以下的；
5.当次检查发现未验证参保人身份导致他人冒名就诊1人次的；
6.虚记医疗费用涉及1000元以下的；
7.串换药品、医用耗材、医疗服务项目涉及费用1000元以下的；
8.每个自然年度内，累计四次被查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规费用累计2万元以上10万元以下的（本协议对乙方累计违反同一情形已约定处理的，从其约定，下同）；
9.法律法规和规章规定的其他情形。
（六）【中止协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规费用的3倍要求乙方支付违约金；同时，甲方中止乙方本协议2个月：
1.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计2万元以上4万元以下的；
2.协议期内，累计两次违反本协议财会管理约定，或累计两次发生使用现金支付方式结算药品、医用耗材购置款项的；
3.协议期内，累计两次发现非重大信息变更未在规定时间申报备案的；
4.当次检查发现未验证参保人身份导致他人冒名就诊2人次的；
5.协议期内，累计两次及以上违反入院、出院和重症监护病房收治标准、累计两次及以上违反按病种付费、按床日付费约定的；
6.协议期内累计两次及以上在床率低于协议约定值50%的；
7.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在2万元以上4万元以下，或当次检查违规费用累计10万元以上20万元以下的；
8.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在4万元以上8万元以下，或当次检查违规费用累计20万元以上50万元以下的；
9.协议期内，累计两次未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求做到信息真实性、完整性的；
10.虚记医疗费用涉及1000元以上2000元以下的；
11.串换药品、医用耗材、医疗服务项目涉及费用1000元以上2000元以下的；
12.限期整改期间，未按时限要求整改或整改不到位的；
13.协议期内，首次发生招揽、截留患者就诊或办理住院的；
14.协议期内，累计2次及以上查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项同一种违约行为的；
15.每个自然年度内，累计四次被查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规费用累计10万元以上的。
（七）【中止协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规费用的3倍要求乙方支付违约金；同时，甲方中止乙方本协议4个月：
1.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计4万元以上8万元以下的；
2.当次检查发现未验证参保人身份导致他人冒名就诊3人次的；
3.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在4万元以上8万元以下，或当次检查违规费用累计20万元以上50万元以下的；
4.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在8万元以上16万元以下，或当次检查违规费用累计50万元以上100万元以下的；
5.虚记医疗费用涉及2000元以上5000元以下的；
6.串换药品、医用耗材、医疗服务项目涉及费用2000元以上5000元以下的；
7.每个自然年度内，累计五次被查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规费用累计20万元以上50万元以下的。
（八）【中止协议】乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规费用的3倍要求乙方支付违约金；同时，甲方中止乙方本协议6个月：
1.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计8万元以上16万元以下的；
2.当次检查发现未验证参保人身份导致他人冒名就诊4人次的；
3.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在8万元以上16万元以下，或当次检查违规费用累计50万元以上100万元以下的；
4.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在16万元以上32万元以下，或当次检查违规费用累计100万元以上200万元以下的；
5.每个自然年度内，累计五次被查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规费用累计50万元以上的；
6.其他违反医疗保障政策且情节较重的。
（九）【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规费用的3倍要求乙方支付违约金，解除本协议且自书面通知送达乙方时生效（解除协议，可视情况执行到乙方内部科室或者本协议约定的服务内容），同时向社会公布：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；
2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；
3.虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；
4.提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人骗取医保基金提供便利的；
5.虚记医疗费用涉及5000元以上的；
6.串换药品、医用耗材、医疗服务项目涉及费用5000元以上的；
7.药品、医用耗材申报数量与销售数量比率大于120%，且违规费用累计16万元以上的；
8.当次检查发现未验证参保人身份导致他人冒名就诊有5人次及以上的；
9.将中止协议、解除协议的医疗机构、非定点医疗机构以及其他机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的；
10.将医保刷卡机具（如加密小键盘等）出借、出租或赠与给中止协议、解除协议的医疗机构、非定点医疗机构以及其他机构使用，或违规改变使用场地的；
11.将非医保药品、其他商品串换成医保药品套取医疗保障基金，或倒卖医保药品的；
12.拒绝、阻挠开展必要监督检查、智能审核、绩效考核的；
13.超过甲方规定时限，仍不配合甲方开展必要监督检查、不按要求提供相关资料或不在稽核文书上签字确认的；
14.中止协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的；
15.协议期内累计两次中止协议的；
16.协议期内，累计三次违反本协议财会管理约定，或累计三次发生使用现金支付方式结算药品、医用耗材购置款项的；
17.协议期内，累计两次发生未建立进销存登记制度、进销存台账、进销存管理信息系统同一违约行为的；
18.协议期内，累计三次发现非重大信息变更未在规定时间申报备案的；
19.重大信息发生变更但未办理变更备案的；
20.协议期内，累计两次招揽、截留患者就诊或办理住院的；
21.协议期内，累计三次未按要求进行数据上传及信息库维护（含新增、变更、注销等），或者未按要求做到信息真实性、完整性的；
22.每个自然年度内，累计六次被查实存在本协议第六十六条第（三）项、第（四）项违约行为（各种违约行为累计计算），且违规费用累计100万元以上的；
23.协议期内，发生三次及以上医疗事故并造成严重后果，且乙方承担主要责任的；
24超出《医疗机构执业许可证》登记的执业地址开展医疗服务的；
25.协议期内，累计两次超出卫生健康行政部门批准的诊疗科目、执业范围开展医疗服务的；
26.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；
27.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
28.一个自然年度内，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单人次或单项违规费用在16万元以上，或当次检查违规费用累计100万元以上的；
29.跨自然年度或两个及以上自然年度，违反“七吻合”或与实际使用情况不一致，涉及单项违规费用在32万元以上，或当次检查违规费用累计200万元以上的；
30.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
31.年度考核不合格的；
32.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
33.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
34.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
35.乙方法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
36.违反相关部门管理规定，造成严重后果或重大影响的；
37.法律法规和规章规定的其他情形。
本条所涉及费用“以上”，均含本数；所涉及费用“以下”，均不含本数。
进销存比率超过110%的部分或不足90%的部分，计为违反“进销存比率”的违规费用；申报数量与标准提供数量比率超过110%的部分，计为违反“申报数量与标准提供数量比率”的违规费用；申报数量与销售数量比率超过100%的部分，计为违反“申报数量与销售数量比率”的违规费用。
乙方违反本协议约定，被甲方给予中止协议处理的，中止协议期满应向甲方提交继续履行本协议的书面申请及相关资料。经甲方审核合格的，恢复协议管理，乙方按约定提供医保服务。审核不合格的，甲方按协议约定进行处理。
第六十七条【缴纳时限】 乙方应当清退的违规费用、应当支付的违约金等，应在接到甲方通知后10个工作日内缴清，该约定不受乙方主张权利的影响。逾期1个月内未缴的，甲方可暂停拨付。逾期超过1个月、不足3个月未缴的，甲方可中止协议。逾期超过3个月未缴的，甲方可以从乙方申请拨付的医疗费用中予以抵扣或划转相关费用，同时视为乙方放弃申辩、诉讼等权利。同时，甲方可解除协议。
第六十八条【乙方科室处理】 在协议履行期内，乙方科室有五分之一及以上的人员被甲方中止提供医保服务的，甲方可以中止该科室提供的医保服务。
乙方提供住院或门诊特殊疾病医疗服务的，其次均申报拨付费用明显高于次均支付标准金额，且经甲、乙双方约谈后乙方不能作出合理解释的，甲方可暂停购买或终止购买乙方提供的医疗服务。对于甲方暂停或终止购买乙方医疗服务的，乙方有权申请第三方评审。
第六十九条【乙方人员处理】 乙方工作人员（含医保医师）违反本协议约定，情节较轻的，甲方可给予约谈；情节较重的，甲方中止其提供医保服务3个月至1年；情节严重的，中止其提供医保服务1年至2年；情节特别严重的，中止其提供医保服务3年至5年。
第七十条【责任承继】 乙方整体发生重大变化的（如：分立、合并、经营地址、经营主体、法定代表人变更等），应在有关部门批准之日起30个工作日内告知甲方。乙方整体重大变化前的违约行为，由整体重大变化后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动、负责人、名称发生变更的，变动或变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。乙方应将本协议相关约定内容告知变动或变更后的经营主体。
第七十一条【违法违规行为移交】 乙方存在违反法律法规行为，甲方按规定报有关部门追究其相应责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。
第七十二条【公示义务】 乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止协议等），应在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向参保人予以解释说明。乙方未公告或未解释说明，导致参保人医疗费用不能报销的，由乙方承担相关责任和后果。
第七十三条【自律管理】 为推进医保社会治理，鼓励乙方加强自律管理，在甲方或甲方委托的第三方介入检查前以及医保专项检查自查阶段，乙方自查发现的违约行为（骗取医保基金行为除外），甲方给予乙方约谈、限期整改、清退违规费用，不再给予其他协议处理。
第八章 附 则
第七十四条【争议处理】 甲乙双方因协议的签订、履行、变更和解除等发生争议的，可通过协商解决；协商未果的，乙方可以申请甲方所属地医疗保障行政部门进行协调处理；对协调处理结果不服的，乙方可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。乙方依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。
乙方未按照本协议约定履行义务，经甲方催告后不履行，甲方可以作出要求其履行协议的书面决定。乙方收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行，协议内容具有可执行性的，甲方可以向人民法院申请强制执行。
第七十五条【协议变更】 协议期内，双方协商一致，可以对本协议相关内容进行变更。
第七十六条【协议续签】
（一）本协议到期后，乙方符合以下条件，甲方按照相关规定和程序与其开展协议续签工作：
1.具有合法有效的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》（非公立医疗机构），并正常营业；
2.遵守国家有关医疗保障法律法规规章和政策规定；
3.设置布局合理，医疗服务场所和医疗设备配置符合卫生健康和医疗保障管理部门的要求；
4.设置单独的医疗保障经办管理部门，能够满足基本医疗保障经办管理的需要；
5.符合本协议进销存管理、财务管理等相关约定；
6.信息系统符合医疗保障经办管理的规范和要求（包括支付接口规范、业务经办规程和医保信息业务编码标准库维护等），能够满足患者就医、医疗保障费用结算和管理的需要；
7.医护人员配备符合有关医疗机构基本标准等法律法规规定，并与本单位建立劳动关系，参加社会保险；
8.内设医疗保障经办管理部门和医疗保障信息系统操作人员应通过医保业务和信息系统操作等培训。
自甲方通知乙方续签协议之日起，乙方应当在20个工作日内与甲方续签协议，并递交甲方要求的相关材料。逾期未签订或递交材料的，甲方有权暂停乙方医保联网结算20个工作日。甲方暂停医保联网结算期满，乙方仍未续签或递交资料，视为乙方自动放弃续签协议，本协议终止。
（二）乙方有下列情形之一的，按新增定点医疗机构协议签订相关规定和流程执行：
1.协议终止后，再次提出签订协议的；
2.法律法规规章和医疗保障政策规定的其他情形。
（三）乙方因违反法律法规规章和医疗保障政策、医保协议被甲方解除协议的，甲方按照国家、省和统筹地区医疗保障政策规定的时限，不与其重新签订协议（暂停提供服务被甲方解除协议除外）。
第七十七条【暂停提供服务】 乙方经主管行政部门批准暂停提供服务的（因违法违规受到处理的除外），应当在批准之日起30个工作日内，向甲方申请保留医保协议。经甲方批准同意，可暂停执行本协议180日。乙方发生以下情况之一的，甲方有权解除本协议：
（一）暂停提供服务后，未按时向甲方申请保留医保协议的；
（二）超过180日未恢复正常服务的；
（三）协议有效期内，乙方累计两次暂停提供服务的。
乙方因本条被甲方解除协议，解除协议后再次申请定点的，应按照新增定点医疗机构相关规定和流程办理。
第七十八条【协议终止】 有下列情形之一的，本协议终止：
（一）双方协商一致的；
（二）乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
（三）乙方注销《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的；
（四）因不可抗力致使协议不能履行的；
（五）协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
（六）法律法规规章规定的其他情形。
协议履行期间，乙方请求终止协议的，应提前3个月向甲方提出申请。乙方为公立医疗机构的，不得主动提出终止协议。
第七十九条【文书送达】 甲、乙双方一致确认本协议记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。
乙方违反本协议约定被甲方给予协议处理的，乙方应按规定时限在相关处理文书上签字确认。乙方未在规定时限签收或拒不签收的，相关处理文书自甲方参照《民事诉讼法》有关送达的规定送达乙方时，视为乙方已签收确认。自送达之日起15日内乙方未提出异议，视为乙方同意相关处理文书中的处理意见，并放弃申辩、诉讼等权利。
第八十条【相关术语】 本协议涉及的相关术语解释口径为：
（一）分解住院：指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保人办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保人应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
（二）挂床住院：指住院期间参保人长时间离开医疗机构或实际未进行相关诊疗的行为。
（三）过度诊疗：指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗的行为。
（四）过度检查：指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要或与疾病关联性不高的检查项目的行为。
（五）分解处方：指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为。
（六）超量开药：指超过规定剂量开药的行为。
（七）重复开药：指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。
（八）分解项目收费：指违反医疗服务项目及价格收费政策规定，将某一诊疗项目的费用分解成多个项目进行收费。
（九）重复收费：指收费项目的内涵已包含某操作，在收取该收费项目的同时又单独将项目内涵中包含的操作单独收费，或者使用某一诊疗项目、药品、医用耗材后，反复多次收取费用。
（十）套用收费：指因某一诊疗项目无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费。
（十一）超标准收费：指超出某一诊疗项目的收费标准进行收费。
（十二）串换药品、医用耗材、医疗服务项目：指不执行药品、医用耗材、医疗服务项目的支付名称及价格标准，将医疗保障不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。
（十三）虚记医疗费用：将未施行的检查、检验、治疗、诊疗项目或药品、医用耗材记入基本医疗保障结算。
（十四）虚构医药服务项目：指利用参保人信息，办理虚假住院、门诊慢特病、门（急）诊或虚假购药服务等。
（十五）伪造医疗文书：指利用参保人信息，伪造病情证明、病程记录、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关内容。
（十六）分支机构：指定点医疗机构的同一《医疗机构执业许可证》登记多个执业地址，在本部以外的其他执业地址开设的院区或病区。
（十七）违规费用：指定点医疗机构履约过程中的违法、违规、违约行为所涉及的医疗费用中应当由医保基金支付的部分。
（十八）中止协议：指医疗保障经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。
（十九）解除协议：指医疗保障经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，解除协议后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
（二十）考核：指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构履行医保协议情况的考核评价。
（二十一）医保医师：指依法取得执业医师或执业助理医师资格，在统筹地区定点医疗机构中注册执业并具备处方权，经医疗保障经办机构登记备案、为参保人提供医疗服务的医务人员。
（二十二）进销存比率：指同一时间段内，同一品规药品或医用耗材，“本期销售、期末结存数量之和”与“期初结存、本期购进数量之和”的比率。
计算公式：进销存比率=（本期销售数量+期末结存数量）÷（期初结存数量+本期购进数量）×100%
（二十三）申报数量与销售数量比率：指同一时间段内，同一品规药品或医用耗材申报数量与销售数量之比。
计算公式：申报数量与销售数量比率=（申报数量÷销售数量）×100%
（二十四）申报数量与标准提供数量比率：指同一时间段内，同一诊疗项目服务或医疗服务设施服务的申报数量与标准提供数量之比。
计算公式：申报数量与标准提供数量比率=（申报数量÷标准提供数量）×100%
诊疗项目服务或医疗服务设施服务的标准提供数量，依据卫生行业技术规范、医疗设备说明书、检查检验试剂说明书等规定的标准进行计算。
（二十五）在床率：医疗保险经办机构检查时，本市参保人住院在床（或在院）人数占所有本市参保人住院（或在院）人数的比例。检查时15分钟内回到病房的视同在床。
在床率指标按日间、夜间分段设定，按定点医疗机构级别分别设定。二级及以上定点医疗机构：日间（上午8:30至下午6:00）≥95%，夜间（下午6:00以后至次日上午8:30前）≥75%。一级及以下定点医疗机构：日间（上午8:30至下午6:00）≥80%，夜间（下午6:00以后至次日上午8:30前）≥65%。
（二十六）七吻合：住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等）、诊断、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）和票据、结算清单等七项记载医疗服务内容的资料保持一致或吻合。
第八十一条【补充协议】 甲乙双方在签订本协议的基础上，结合统筹地区医保政策规定、医保管理实际，同时签订《医疗保障补充协议》（以下简称补充协议），补充协议与本协议具有同等效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。未尽事宜，经双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第八十二条【协议有效期】 本协议有效期自2022年1月1日起至2022年12月31日止。
第八十三条【效力约定】 协议执行期间，国家法律法规和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议等同。
因甲方原因，协议到期时仍未签订下一年度医保协议的，本协议继续有效，有效期至下一年度协议签订之日止。在履行本协议期间，若乙方开展新的医疗保障服务类别，按照本协议相关约定执行。
第八十四条【协议的生效与解释】 本协议一式两份，双方各执一份，经甲乙双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章后生效。统筹地区实施网上签订协议管理，且乙方实现CA认证印章的，甲、乙双方使用电子公章盖章后生效；乙方未实现CA认证印章的，由乙方授权委托协议签订经办人，通过登录四川医保APP扫描二维码签名，其签名在本协议乙方签字处显示，经甲方电子公章盖章后生效。本协议最终解释权归甲方所有。